O Superior Tribunal de Justiça (STJ) recentemente manteve uma importante decisão que obriga a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer um tratamento multidisciplinar completo e sem limitação de sessões para uma criança com distrofia muscular congênita.
Essa decisão ressalta a importância da proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente quando se trata de pacientes com doenças graves que exigem cuidados especializados.
O caso teve início quando a família da criança, beneficiária do plano de saúde da Amil, buscou o tratamento necessário para a condição dela.
O médico responsável indicou uma série de terapias multidisciplinares, incluindo fisioterapia motora e respiratória, terapia ocupacional, hidroterapia e fonoterapia, todas essenciais para melhorar a qualidade de vida da paciente e evitar a progressão da doença.
No entanto, a Amil se recusou a cobrir algumas dessas terapias, argumentando que elas não estavam previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Além disso, a operadora limitou o número de sessões das terapias que estavam listadas, o que poderia comprometer a eficácia do tratamento.
Diante da negativa, a família entrou na Justiça para garantir o acesso completo ao tratamento prescrito pelo médico.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), em decisão favorável à família, determinou que a Amil deveria fornecer todas as terapias indicadas pelo médico, sem limitar o número de sessões.
O tribunal baseou sua decisão em legislações como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente, que asseguram a proteção dos direitos dos consumidores e, no caso específico, das crianças e adolescentes, incluindo o direito à saúde.
A decisão do TJSP considerou irrelevante o fato de algumas das terapias não estarem incluídas no rol da ANS.
Para o tribunal, as normas da ANS, embora importantes, não podem se sobrepor às leis que garantem a proteção à saúde, e que cabe ao plano de saúde cumprir integralmente as recomendações médicas para garantir o bem-estar do paciente.
Inconformada com a decisão, a Amil recorreu ao STJ, sustentando que não poderia ser obrigada a cobrir terapias não previstas no rol da ANS e que as limitações contratuais estabelecidas estavam de acordo com a legislação atual de direito do consumidor.
A operadora alegou que a cláusula contratual que limitava o número de sessões não era abusiva e que o rol da ANS deveria ser respeitado como um parâmetro para a cobertura dos procedimentos.
Ao analisar o recurso, o STJ reafirmou a posição do TJSP e decidiu que a Amil deve fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito para a criança, sem qualquer limitação de sessões.
A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que as normas da ANS estabelecem que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete.
Além disso, a ministra ressaltou que o plano de saúde tem a obrigação de garantir a realização dos procedimentos previstos no rol da ANS, mas cabe ao profissional de saúde habilitado a escolha das técnicas, métodos e terapias a serem utilizadas.
Isso significa que, mesmo que uma técnica específica não esteja listada no rol, ela deve ser coberta se fizer parte do procedimento indicado pelo médico assistente.
A decisão do STJ é significativa porque reforça a obrigação dos planos de saúde de respeitarem as prescrições médicas e garantirem o acesso pleno ao tratamento necessário. Ao manter o acórdão do TJSP, o STJ assegurou que a criança receba o tratamento adequado para sua condição de saúde, sem que a operadora imponha barreiras que possam comprometer sua recuperação.
Essa decisão do STJ é um marco importante na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde, especialmente daqueles que enfrentam condições de saúde complexas e debilitantes.
Ela demonstra que as operadoras não podem se escudar em normas regulamentares para negar ou limitar tratamentos essenciais.
Mais do que nunca, é crucial que os consumidores conheçam seus direitos e, em casos de negativa de cobertura, busquem a proteção judicial para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Com informações: Resp 2.061.135
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